在我国，心血管疾病的发病率和死亡率一直居高不下；根据《心血管健康与疾病报告2022》，它常年占据城乡居民死因的首位，分别占农村和城市死因的48.0%和45.9%。更让人忧心的是，这种趋势还在逐年上升，无论年龄大小，都可能因为血脂异常等问题被它“找上门”。

血脂异常是心血管疾病的主要危险因素之一，就像水管里的水垢会堵塞管道，血液里的“坏胆固醇（低密度脂蛋白，LDL-C）”多了，会慢慢损伤血管，最终可能引发心梗、中风等严重问题。因此，积极调节血脂，对预防心血管疾病来说至关重要。他汀类药物，正是目前调节血脂最常用的药物，被广泛用于心血管疾病的一级和二级预防。但最近不少人听说“他汀可能增加新发糖尿病风险”，这让需要用药的人犯了愁：这药到底还能不能吃？

杨向荣 主治医师

兴城市人民医院消化内分泌科主治医师

从事内分泌10余年，对糖尿病与慢性并发症综合管理及肥胖减重治疗有丰富临采经验，擅长甲状腺疾病诊治、垂体及腺上疾病诊治、妊娠糖尿病及妊娠甲状腺疾病诊治、骨质酥松等代谢性疾病诊治

他汀类药物：

降脂的主力，风险需客观看待

目前临床常用的降脂药主要分两类：一类是降胆固醇的（比如他汀类、胆固醇吸收抑制剂等），另一类是降甘油三酯（TG）的（比如贝特类）。

其中，他汀类药物的应用历史颇为悠久，自1987年首个他汀类药物洛伐他汀获批上市，至今已有超30年的临床应用历程；在此期间，辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等多种他汀类药物相继问世。大量长期的临床实践以及丰富的研究数据充分验证了其可靠性。作为降脂药物的绝对“主力军”——2023年国内等级医院的降脂药销售额中，以阿托伐他汀为代表的药物稳稳占据了市场的主要份额。

他汀类药物的降脂原理很明确：通过抑制胆固醇合成的关键酶（HMG-CoA还原酶），减少体内胆固醇的生成；同时，它还能让肝脏表面的“低密度脂蛋白受体”变多，就像增加了“清运车”，能更快地把血液里的“坏胆固醇”运到肝脏代谢掉，从而降低心血管事件的风险。正因为这样，它已成为成年人心血管疾病一级预防的核心药物。

他汀与新发糖尿病：

风险存在，但没那么可怕

关于“他汀可能增加新发糖尿病（NOD）”的说法，确实有一定研究依据，但背后的机制很复杂，具体机制仍需进一步研究。简单来说，可能与这几方面有关：比如影响胰岛β细胞的功能（让胰岛素分泌减少）、降低身体对胰岛素的敏感性（胰岛素抵抗）等。

临床常用的他汀类药物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀及氟伐他汀。从理化性质看，普伐他汀与瑞舒伐他汀属于亲水性他汀；洛伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀为亲脂性他汀；而阿托伐他汀的分类存在特殊性，部分学者将其归为脂水双溶性他汀。

亲脂性他汀因对细胞膜亲和力较高，主要通过被动扩散方式进入细胞，更易穿透胰岛β细胞等外周组织，可能直接参与抑制葡萄糖刺激的胰岛素分泌过程；亲水性他汀则具有更强的肝脏选择性，主要通过主动转运机制进入肝细胞，对胰岛β细胞的直接影响相对较弱。这种理化性质与转运方式的差异，为不同他汀类药物的临床效应差异提供了基础。

一般认为亲脂性他汀可能更易影响胰岛功能，但实际风险受药物特性、剂量等多种因素影响，无法单纯以亲脂/亲水判定。例如，LODESTAR研究对4,400例冠心病患者随访3年发现，在基线无糖尿病的人群中，瑞舒伐他汀组新发糖尿病率为10.4%，其中7.2%的患者需服用降糖药，阿托伐他汀组为8.4%，仅5.3%需降糖药。可见，瑞舒伐他汀新发糖尿病风险显著更高（HR=1.26-1.39，P=0.03-0.04）。这说明，不能单靠“亲脂还是亲水”来判断风险，具体药物的特性可能更重要。

图片来源：BMJ. 2023, 383: e075837.

权威声音：

他汀的好处，远大于那点风险

很多人担心他汀会增加糖尿病风险，其实这个问题早被关注过。2014年，一篇由美国国家脂质协会发布的学术评估报告发表于Journal of Clinical Lipidology，主要针对他汀类药物与新发糖尿病风险的关联进行系统性评估和更新。

该文献引用的一项纳入13项随机试验、共91,140名基线无糖尿病参与者的荟萃分析，显示他汀类药物治疗与新发2型糖尿病风险轻度增加相关，加权比值比为1.09（95%置信区间1.02-1.17）。具体而言，在平均约4年的随访中，每治疗255名患者，仅会额外出现1例新发糖尿病。这一风险增幅被界定为“适度且有统计学意义”，且主要集中在本身存在糖尿病高危因素的人群中。

同期分析显示，他汀类药物在心血管保护方面的获益显著；同样以治疗255名患者4年为例，可预防5.4例冠心病事件（包括冠心病死亡或非致命性心肌梗死）。若纳入对中风、血管重建等其他心血管事件的预防作用，其获益将更为突出。文献明确指出，在一级和二级预防中，他汀类药物能使心肌梗死、中风、心血管死亡等风险降低25%-30%，强化剂量方案的获益更为显著。

而且，他汀类增加的糖尿病风险，主要集中在本身就有糖尿病高危因素的人身上（比如肥胖、血糖偏高的人），这类人群即便出现血糖异常，也可通过控制饮食、多运动等生活方式干预降低风险或延缓进展；若血糖持续升高达到糖尿病诊断标准，再配合降糖药治疗即可实现有效控制。这意味着风险可控，无需因担心后续用药问题而拒绝他汀治疗。

科学用他汀：

这样用，安全又有效

尽管大剂量他汀在强化降脂、降低心血管事件风险方面效果更为显著，但考虑到NOD风险与剂量存在一定关联——剂量越高，风险可能会有略微提升，因此在临床实践中，我们可以通过优化用药方案来平衡疗效与安全性。基于此，临床上会根据治疗目标的不同，采用针对性的联合用药策略：既包括通过降脂协同增强心血管保护的方案，也包括兼顾控糖、降压的综合管理方案。

（一）降脂协同：小剂量他汀联合降脂药，增效减风险

为在保证降脂效果的同时减少单药剂量，临床常采用他汀与其他降脂药联用的方案，通过机制互补增强降脂作用，同时降低NOD风险：

1、与依折麦布联用

盐城市大丰人民医院开展的相关研究中，针对冠心病合并糖尿病患者，将“阿托伐他汀+依折麦布”联合治疗方案与单用阿托伐他汀的方案进行对比。结果显示，联合治疗组在降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和总胆固醇方面效果更优。在血糖指标上，联合治疗组的空腹血糖相较于单用阿托伐他汀组有更显著的下降，糖化血红蛋白水平在联合治疗组降低了1.2个百分点，而单用组仅降低0.8个百分点。从治疗有效率来看，联合治疗的观察组达到了85%，比单用阿托伐他汀的对照组高出近20%。

不仅如此，福建泉州第一医院的非随机队列研究还发现，对于2型糖尿病合并急性冠脉综合征患者，阿托伐他汀联合依折麦布治疗12个月后，血清总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇水平显著降低，高密度脂蛋白胆固醇水平显著升高，低密度脂蛋白胆固醇控制率更好，且因心绞痛再次住院的患者更少。

2、与PCSK9抑制剂联用

南昌市第三医院的研究聚焦于高血压合并2型糖尿病患者，发现使用“阿托伐他汀+PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗）”联合方案后，患者的LDL-C水平进一步降低，降幅比单用阿托伐他汀多了30%。在血管炎症指标上，超敏C反应蛋白水平显著下降，颈动脉内中膜厚度减小，表明血管炎症减轻、颈动脉粥样硬化得到改善。值得一提的是，联合用药组的不良反应发生率与单用他汀组相近，均在5%左右，这意味着联合方案在提升疗效的同时，并未增加不良反应的发生风险。

（二）综合管理：他汀联合降压/降糖药，兼顾多重心血管保护

在合并高血压、糖尿病等多重危险因素的患者中，阿托伐他汀与降压药、降糖药联用不仅安全，还能通过协同作用实现“护心+控糖/降压”的综合获益：

1、与降压药（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）联用

贵阳市公共卫生救治中心对冠心病合并糖尿病患者分别采用“阿托伐他汀+缬沙坦”联合治疗和单用阿托伐他汀治疗。数据显示，联合治疗组在改善心功能方面表现突出，左心室射血分数从治疗前的45%提升至55%，而单用阿托伐他汀组仅提升至50%。在血脂和血糖指标上，联合治疗组的LDL-C降低了35%，糖化血红蛋白降低了1.5%，均优于单用组。此外，联合治疗组的不良反应更少，发生率为10%，而单用组为15%。

浙北明州医院的研究也显示，“阿托伐他汀+替米沙坦”联合治疗冠心病伴2型糖尿病患者，治疗总有效率高达91.67%，显著高于单用阿托伐他汀的78.33%。治疗后，联合治疗组患者的糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后血糖、低密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇、甘油三酯水平均低于对照组，高密度脂蛋白胆固醇和左心室射血分数水平高于对照组。

2、与降糖药（SGLT2抑制剂、胰岛素）联用

绍兴市中医院针对中心性肥胖的2型糖尿病患者进行研究，对比“阿托伐他汀+卡格列净”联合治疗与单用阿托伐他汀的效果。12周后，联合治疗组在体重、空腹血糖、糖化血红蛋白、LDL-C等指标的改善上均更显著。体重方面，联合治疗组平均下降了3千克，而单用组仅下降1千克；空腹血糖联合治疗组降低了2 mmol/L，单用组降低1 mmol/L。

厦门大学附属第一医院的研究表明，“阿托伐他汀+西格列汀”联合治疗能更好地控制2型糖尿病患者的血糖和血脂，联合治疗组的糖化血红蛋白降低了1.3%，LDL-C降低了30%，治疗有效率比单用组高出近20%。

永新县人民医院的研究则证实，2型糖尿病合并脑梗死患者使用“阿托伐他汀+甘精胰岛素”联合治疗，血糖、血脂控制更为稳定，治疗有效率达到97.56%，远高于单用胰岛素的78.05%，且整个治疗过程安全性良好。

总结：他汀仍是“护心”好选择，遵医嘱就放心用

担心他汀会增加新发糖尿病风险，这种心情可以理解，但从数据来看，这种风险非常小，而且远比不上它在预防心肌梗死、卒中等严重心血管事件中的作用。基于获益风险比评估，他汀的心血管保护作用远超潜在糖尿病风险。

不同他汀的风险有差异，阿托伐他汀在研究中显示出更低的新发糖尿病风险，是更稳妥的选择；临床中，通过小剂量使用、联合其他药物（比如依折麦布、降压药、降糖药等），还能进一步提高安全性和效果。

最后要记住：他汀类药物有几十年的临床数据支撑，是经过时间检验的“护心帮手”。只要在医生指导下合理使用，就能最大程度获益。千万别因为道听途说就擅自停药——比起那点可能的风险，放任血脂异常损伤血管，才是更该担心的事。

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