强化降脂是预防卒中复发的基石，但是血脂降得太低会不会升高脑出血风险？很多患者有此疑虑——当血脂数值低于常规认知，人们总会本能地担心“过犹不及”，甚至怀疑降脂治疗会增加脑出血风险。

其实，规范降脂带来的获益远超过极低概率的风险，尤其是当血脂控制在指南推荐的目标值时，脑出血风险并不会显著增加。

宋海庆 教授

首都医科大学宣武医院神经内科副主任

主任医师，教授，博士生导师

中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会第四届委员会副主任委员

北京神经内科学会脑小血管病专委会主任委员

中国药理学会药源性疾病学专委会主任委员

北京市中西医结合学会脑卒中分会主任委员

中华医学会神经病学分会康复学组委员

中国医师协会神经内科医师分会脑血管病学组委员

中国康复医学会脑功能检测与调控康复专委会副主任委员

中国医药教育学会神经内科分会第二届秘书长兼副主任委员

中国卒中学会常务理事

北京脑血管病防治协会副会长

国家脑损伤评价质控中心颅脑损伤评价质控工作组副组长

北京市西城区神经内科质控中心执行主任

为何要强化降脂？

先搞懂脑卒中的“双重面孔”

脑卒中就像血管疾病的“双面镜”：一面是占比超80%的缺血性卒中（血管被斑块或栓子堵塞），另一面是占比约20%的出血性卒中（血管破裂出血）。而我们常说的“强化降脂”，核心目标是针对前者——动脉粥样硬化斑块如同血管里的“水垢”，LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）正是形成水垢的“元凶”。

《中国血脂管理指南（基层版2024年）》明确要求，缺血性卒中患者需将LDL-C长期控制在1.8 mmol/L以下，高危人群（如合并糖尿病或多次卒中史）更要降至1.4 mmol/L以下。这一标准看似“严苛”，但却可以有效预防卒中复发——若LDL-C持续高于目标值，斑块会像吸水的海绵般逐渐增大，直至破裂引发血栓。

他汀类药物作为降脂基石，不仅能降低血液中LDL-C浓度，更能深入斑块内部——研究显示，规范使用他汀6个月后，斑块的脂质含量降低、纤维帽厚度增加，让原本脆弱的斑块变得更坚韧。而当单药治疗效果不足时，联合依折麦布或PCSK9抑制剂的“组合拳”，能通过阻断肠道胆固醇吸收或增加肝细胞受体数量，实现LDL-C降幅达50%～60%，这种强化策略可使卒中复发风险降低44%。

血脂低到多少才需担心出血？

数据比直觉更可靠

“血脂越低，血管越脆”的说法存在明显误区。事实上，只有当LDL-C极低时，脑出血风险才可能出现轻微上升，但这一说法仍存争议。欧洲心脏病学会（ESC）曾明确指出，多项随机对照试验均未发现极低水平的LDL-C与脑出血风险显著相关，既往有脑出血史的患者可能是潜在高风险人群。

2023年发表在美国心脏协会（AHA）官方期刊《循环》的一项研究对2.7万例患者随访8.6年发现，即使LDL-C降至0.5 mmol/L的极低水平，脑出血风险与常人相比并无统计学差异，反而心血管事件风险显著下降。更值得关注的是，当LDL-C控制在指南推荐的1.8 mmol/L时，风险收益比达到最佳——每降低1 mmol/L的LDL-C，缺血性卒中复发风险下降40%，而脑出血风险仅增加不足1%。

预防“二次堵塞”才是“头等大事”

对于脑卒中患者而言，“防堵”的优先级远高于“防破”。数据显示，首次卒中后5年内复发率高达26.4%，而规范降脂可使这一风险降低42%。这种获益源于降脂治疗的 “多维度防护”：

● 斑块稳定作用：他汀类药物除降脂外，还能抑制血管炎症反应，减少斑块破裂的触发因素；

● 血管内皮修复：LDL-C达标可改善内皮细胞功能，恢复血管弹性，进而降低破裂风险；

● 血栓抑制效应：通过降低血液黏稠度，减少血小板聚集形成血栓的可能。

针对不同风险人群，医生会“量体裁衣”制订降脂目标。如普通缺血性卒中患者，LDL-C控制在1.8 mmol/L以下即可显著获益。研究表明，与未达标患者相比，达标患者的5年复发率降低29%，且不显著增加脑出血风险。

对于极高危人群（如合并糖尿病或多次卒中史）来说，需将LDL-C降至1.4 mmol/L以下。研究发发现，当这类患者LDL-C降至0.5 mmol/L，缺血性事件风险较安慰剂组下降 35%，且出血事件发生率仅0.09%，与对照组相比无显著差异。

科学监测比盲目停药更重要

血管的健康与否，关键在于是否同时控制好血压、血糖等基础因素，而规范的降脂治疗就像给血管做“深度清洁”，只要方法得当，只会让血管更稳定。所以，担心血脂过低的最佳解决方式不是停药，而是动态监测与精准调整。建议遵循以下原则：

1. 监测频率：极高危患者启动他汀治疗后，4-12周复查血脂，此后每3-12个月复查一次；若LDL-C＜1.4 mmol/L且无不良反应，可在医生指导下减半他汀剂量，而非直接停药；

2. 症状辨别：出现头晕、头痛时，优先测量血压（建议坐位、卧位各测一次）和排查颈椎问题，临床中85%的头晕与血脂水平无直接关联；

结语

如果把卒中复发比作“血管里的定时炸弹”，降脂治疗就是拆除引线的工具。规范降脂能让脑卒中复发风险大幅降低，且不明显增加脑出血风险。就像开车系安全带，有些人觉得不舒适，但关键时刻能救命——医生会根据每个人的血管基础（比如有没有脑微出血）、血压控制情况，定制“安全带的松紧度”，既保证安全又不影响舒适度。在医生的指导下，把LDL-C控制在目标值，就是对预防卒中复发最负责任的选择。

参考文献

1. Deza S, Colina I, Beloqui O, et al. Evaluation of measured and calculated small dense low-density lipoprotein in capillary blood and association with the metabolic syndrome. Clin Chim Acta. 2024;557:117897.

2. Grigore L, Norata GD, Catapano AL. Combination therapy in cholesterol reduction: focus on ezetimibe and statins. Vasc Health Risk Manag. 2008;4(2):267-78.

3. Wang X, Zheng J, Chen Y, et al. Low-density Lipoprotein Cholesterol Reduction Therapies for Secondary Prevention in Patients with Stroke: A Network Meta-analysis. Curr Neuropharmacol. 2024;22(12):2034-2044.

4. Sabouret P, Angoulvant D, Cannon CP, et al. Low levels of low-density lipoprotein cholesterol, intracerebral haemorrhage, and other safety issues: is there still a matter of debate? Eur Heart J Open. 202;2(4):oeac038.

5. Gaba P, O'Donoghue ML, Park JG, et al. Association Between Achieved Low-Density Lipoprotein Cholesterol Levels and Long-Term Cardiovascular and Safety Outcomes: An Analysis of FOURIER-OLE. Circulation. 2023; 147(16): 1192-1203.

6. Xu J, Chen Z, Wang M, et al. Low LDL-C level and intracranial haemorrhage risk after ischaemic stroke: a prospective cohort study. Stroke Vasc Neurol. 2023;8(2):127-133.

7. Mohan KM, Wolfe CD, Rudd AG, et al. Risk and cumulative risk of stroke recurrence: a systematic review and meta-analysis. Stroke. 2011;42(5):1489-94.

8. Avenatti E, Carrasco-Avila JA, Heidari B, et al. The Role of Lipid-Lowering Therapy in Post-Stroke Patients: Update and Recommendations. Curr Atheroscler Rep. 2023;25(11):889-898.

9.中华人民共和国国家卫生健康委员会. 中国脑卒中防治指导规范（2021年版）. [2021-9].

10. UpToDate. 心血管疾病一级预防中的降LDL-C治疗. [2024-6-27].

11. 中国卒中学会医疗质量管理与促进分会.中国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者血脂长期管理科学声明[J].中国卒中杂志, 2024, 19(4):440-451.